[LOMA]_280_保險原理

LOMA 280 筆記

第一部分：保險基本原理

第 1 章 風險與保險引論

風險：即 指盈利或損失的結果超出預期的機會或可能性。

一、 風險的概念

投機風險：涉及損失、獲利或無盈虧三種可能的結果。
✓ 純粹風險：不存在獲利的可能性，只有損失或無盈虧，如：疾病或受傷。
只有純粹風險，才是唯一可保的風險類型。

二、 風險的管理

風險管理：是 個人或企業對其所面臨的風險進行識別、評估並採取措施，或減少這些風險對其產生不利影響的過程。

• 管理財務風險的四種常見方法：

  1. 迴避風險：一概迴避風險。
     如：通過不乘坐飛機而迴避空難。
  2. 控制風險：通過採取一些預防或降低潛在損失的措施來努力控制風險。
     如：不吸菸來降低罹患癌症。
  3. ✓ 轉移風險：將風險轉移給另一方。
     如：擔保人，當債務人不還款時，擔保人需負還款責任。
     轉移風險最常見的方法就是 購買保險保障。
  4. 承擔風險：承擔與風險相關的所有財務責任。
     承擔風險也可能是一種無意識的決定，如果沒有迴避、控制、轉移等方法對風險加以管理，事實上就已經承擔面臨的風險。

三、 保險

保險，是個人和企業最廣泛使用的風險管理方法。
承保人：承擔風險並承諾在損失發生時支付保險金的公司。
保險金 (保單利益)：是保險公司依據保險單，同意在約定的損失發生時，支付的一筆約定金額。
保險單 (保險合約)：是一份包含承保人與保單所有人之間所達成協議條件的書面文件。
保費：承保人因承諾在約定的損失發生時支付保險金，而收取的一筆約定金額。

• 購買保險單可以保障三類風險：

  1. 人身風險：是與個人的死亡、疾病、傷害和老無所養相關的經濟損失風險。
     人壽與健康保險公司：是簽發並銷售承保人身風險的產品的公司。
     個人保險單：指定個人的生命或健康為保險標的而簽發的保單。
     團體保險單：承保一個特定人群的生命或健康而簽發的保單。

  2. 財產損毀風險：指因個人財產的損失或毀壞而導致經濟損失的風險。

  3. 責任風險：指某人由於侵害了他人的人身或財產安全要承擔法律責任而導致經濟損失的風險。
     財產保險 和 責任保險 又稱為 財產與災害保險，通常都在一張保單中一起銷售。如：汽車保險。
     財產/災害(P&C)保險公司：簽發並出售承保財產損失風險和責任風險保單的承保人。

• 人壽與健康保險產品的類型：

  產品	說明
  人壽保險	當指定個人死亡時即支付保險金的保險。
  年金合約	承保人與合約持有人之間的一種合法有效的書面協議， 其中承保人賦予指定的某人獲得一系列定期收入保險金的權利， 以換取一筆或一系列的保費收入
  健康保險	防範因疾病、傷害或殘疾所致財務損失風險的保險。

• 保單訂立與履行過程中涉及的主體：

  投保人：是指申請保險單的個人或企業。
  保單所有人：保單一旦簽發，持有保單的個人或企業。
  受保人：是指其生命、健康或財產受到保單保障的人。
  第三方保單：是指個人或企業以他人的生命為保險標的而購買的保單。(保單所有人 與 受保人 並非同一人)。
  受益人：是由壽險保單所有人指定領取其保單保險金的個人或實體。
  索賠：根據保單條款提出的保險金給付請求。

四、 通過保險來管理風險

• (一) 可保風險的特徵

  偶然發生的、可確定的、重大的、可預測的、非巨災性的

  1. 損失必須是 偶然發生的
     損失必須是由不可預見的事件或受保人的非故意行為所引起。 如：重病。

  2. 損失必須是 可確定的
     承保人必須能夠確定 何時 支付保險金以及支付 多少 保險金。
     補償性合約：根據保險事故發生所導致的實際經濟損失額，來確定應支付保險金數額的一種保險單。(健康保單)
     定額合約：規定了承保損失發生時承保人應支付的保險金數額，而不論實際發生的損失金額是多少。(壽險保單)

  3. 損失必須是 重大的
     較大的損失才被認為是可保的。

  4. 損失概率必須是 可預測的
大數法則：通常，對特定事件觀察的次數越多，觀察結果就越可能接近於該事件發生的真實 概率 或可能性。
     生命表：即列示一個大規模人群，在每一年齡可能死亡的人數的表格。
     死亡率：即特定人群在特定期間內的死亡發生率。
     發病率表：按年齡列明了特定人群的疾病和意外的發生率。

  5. 損失對於承保人而言必須是 非巨災性的
     如果一次損失事故的發生可能導致或造成承保人的巨災性財務損失，那麼這種潛在損失便被認為是不可保的。
     為了防範巨災損失的可能性，並確保損失的發生互相獨立，承保人需要分散其所選擇承保的風險。
     通過購買再保險，承保人也可以降低其遭受巨災損失的可能性。
     再保險：原承保人 (直接承保人) 或分出公司的保險公司，從另一家被稱為 再承保人 或分入公司的保險公司購買的保險，
     以轉移原承保人所簽發保險單的全部或部分風險。

• (二) 保險核保

  當承保人收到投保申請時，必須評估其一旦簽發保單將會承擔的風險程度。
  核保 (風險選擇)：對準受保人的風險程度進行識別並加以分類的過程。
  核保人：負責對準受保人的風險程度進行評估的保險公司員工。
  逆選擇 (不利選擇)：認為其損失可能性高於平均水平的人，在更大程度上尋求保險保障。

  • 核保由兩個主要階段構成：

    1. 識別風險
       實質風險因素：是指可能會增大損失機率的實質性特徵。如，具有心臟病史的人。
       道德風險因素：是當投保人或準受保人的聲譽、財務狀況、犯罪記錄顯示其在保險交易中可能有不誠實行為時存在的一種特徵。

    2. 劃分風險
       風險級別：相似風險水平的一組受保人的集合。對處於不同風險級別的人收取不同的費率。
       核保準則：即承保人將準受保人歸入適當的風險級別時所遵循的一般規則。

  • 分為四個風險級別：

    • 標準體：其損失可能性不顯著高於平均水平的準受保人。對其收取 標準費率。
    • 優良體：其損失可能性顯著低於平均水平的準受保人。對其收取 優惠費率。
    • 次標準體 (特殊風險)：其損失可能性顯著高於平均水平，但仍被認為是可保的準受保人。對其收取高於標準費率的 次標準費率 或 特殊費率。
    • 拒保體：由被認為其代表的風險太高，以致承保人不能承保的準受保人構成。

• (三) 保險利益要求

  許多國家的法律要求，保單所有人在保單簽發時，要對所保的風險具有保險利益。
  保險利益：意味著，保險事故發生，保單所有人必須有遭受真實損失或傷害的可能。

  法律允許保單所有人兼受保人指定任何人作為 受益人。
  但大多數的核保準則，都要求受益人在壽險保單簽發時 對受保人的生命具有保險利益。
  要滿足保險利益要求，必須證明 對受保人的繼續生存具有經濟利益。

  保險利益要求，必須在壽險保單 簽發前 得到滿足。
  因此，受益人領取壽險保單的保險金時，並不需要提供保險利益的證明。

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第 2 章 人壽與健康保險業

利潤：銷售產品或提供服務，所獲得的資金或收入，減去為生產產品或提供服務所發生的成本後的差額。

一、 保險公司的組織形式

• (一) 企業的組織類型

  • 企業通常按照以下三種形式之一來組建：

    • 個人獨資企業
      由一個人擁有並經營的企業。
      企業所有者享有企業的全部利潤，並對企業的全部債務承擔無限責任。

    • 合夥企業
      由兩個或兩個以上的個人(合夥人)所擁有的企業。
      合夥人共享企業的利潤，通常每個人都對企業的全部債務負有無限責任。

    • ✓ 公司
      是由政府機構批准、並通過註冊成立的程序而組建的，與其所有者相分離的一種法律實體。
      保險公司和大部分其他主要企業，都是以公司的形式來組建的。

      • 公司具有兩個重要特徵，使其區別於獨資企業和合夥企業。
        1. 與所有者相分離的法律實體
           公司可以起訴或被起訴、簽訂合約，可以擁有財產。
           公司的資產和負債屬於公司所有，而不屬於其所有者。
           資產：是一家公司所擁有的有價值之物。
           負債：是一個公司的債務或未來義務。
        2. 即使某個所有者或全部所有者都死亡，公司依然可以存續
           此一特徵，提供了一種穩定性和持久性要素。
           許多國家的法律都規定，保險公司應採取公司的形式來運作。

• (二) 保險公司的組織類型

  • 承保人的組織形式包括：

    • 股份制保險公司
      大多數屬於此類。
      所有權被劃分為以 股份 或股票為單位的公司。
      股東：是持有一家公司股票的個人或組織。
      按照股份制公司組建的承保人就被稱為 股份制保險公司。
      公司的股東，選舉出一組個人，被稱為 董事會，負責監督公司的經營管理。
      如果企業是營利的，公司股東就可以不時地獲得 股東紅利。

    • 相互保險公司
      是指所有權歸其保單所有人的一種保險公司，由保單所有人選舉出公司的董事會。
      由於沒有股東，所以不支付股東紅利。
      公司會不時地將部份經營利潤以 保單紅利 的形式分配給保單所有人。

    • 互助會
      是僅為其會員的福利而營運的一種非營利組織，為其會員提供會員福利和保險福利。
      這類組織的會員通常有著共同的種族、宗教信仰或職業背景。
      如果互助會對投保人簽發保單，投保人就自動成為分會的會員。
      為了簽發保單，互助會必須採取代表制的治理形式，即會員必須選舉互助會的管理人員，負責管理互助會的保險和其他經營。

二、 作為金融機構的保險公司

金融機構：是指主要擁有諸如股票和債券等金融資產，而非設備和原材料等固定資產的一種企業。
金融服務業：是由各種金融機構組成的行業，旨在幫助個人、企業和政府進行儲蓄、借貸、投資以及管理資金。

• 除了保險公司，金融機構還包括：

  • 存款機構
    接受來自個人、企業和政府機構的存款並向他們發放貸款。
    如：商業銀行、儲蓄信貸協會、信用合作社。

  • 金融公司
    專門從事對個人或企業發放短期和中期貸款業務。

  • 證券公司
    專門從事證券的買賣。
    有價證券：是代表在一個企業所擁有的所有權權益的憑證(如：股票)或者代表企業、政府或機構所欠債務的憑證(如：債券)。

  • 共同基金公司
    運作共同基金。
    共同基金：是一種募集投資者的資金，並將這些資金用於購買各種股票、債券和其他有價證券的投資工具。

• (一) 金融仲介

  金融仲介：是從個人、企業及政府這一群體 (資金供應者) 處集聚資金並將這些資金導向其他群體 (資金使用者) 的一種組織。
  在將資金從供應者轉移至使用者的過程中，金融仲介為自己賺取收入。
  作為金融仲介，保險公司從其客戶為購買保險而繳付的保費中，拿出相當大的一部分資金投資於其他企業或行業。
  保險公司的投資為這些企業提供了經營和擴張所需的資金。

• (二) 金融服務業的演進

  • 三大趨勢：

    1. 混業
       長期以來，金融服務業都被劃分為不同的部分，主要是出於不同國家的監管需要。
       如：銀行提供銀行業務、證券公司和共同基金公司負責投資、保險公司簽發並銷售保險產品。
       但是，現在的金融服務業以 混業 為特徵，即單一金融機構能夠滿足其客戶對銀行、保險、有價證券多種需求的一種趨勢。
       控股公司，又稱母公司，指擁有並控制另一家或幾家公司的公司。被控制的公司稱為子公司。
       關聯公司，處於同一控股公司控制之下的各家子公司。
       金融控股公司體系中的關聯關係，允許各公司互相銷售對方的產品。如：保險公司根據銀行的要求來設計並簽發產品以供銀行銷售。

    2. 合併
       指金融服務機構在本行業內或跨行業的合併。主要通過兼併和收購來實現。
       兼併，是將兩家公司的資產與負債合併入一家公司的一種交易。其中一家公司繼續以法人實體存在，另一家公司則終止存在。
       收購，是指一家公司購買另一家原本獨立公司的控股權益的交易，此交易之後，兩家公司都作為獨立的法人實體繼續存在。

    3. 全球化
       金融機構在一個全球化的環境中運營。正在逐漸將其客戶群體擴展至全球範圍。

三、 政府在保險中的作用

政府都會對保險公司進行監管以保障公眾利益。
除了充當監管者，政府通常還提供社會保險計畫，通過税收的方式來調節消費和儲蓄。

• (一) 保險監管

  聯邦制：由聯邦政府與許多更低層級的政府(如：州政府、省政府)共同分享統治權力，包括監管保險的權力。
  註冊地：公司註冊成立所在的法律管轄區域。
  授權憑證(經營許可證)：授權承保人在相應法律管轄區域內經營保險業務並銷售保險產品。
  麥開雲-佛戈森法案：只要美國國會認定各州的監管是充分的，即可將保險監管權留交各州政府。因此州政府擁有監管保險的主要權力。
  州保險法：每個州都有自己的保險立法，用於規範本州的保險。
  州保險署：每個州都設有一個行政管理機構，負責確保在本州經營的保險公司遵守相關的監管規定。每個州保險署都由一個 保險監督官(保險主管人、保險管理人) 來領導。
  美國保險監督官協會(NAIC)：由美國各州的保險監督官組成的一個非政府組織。主要職責是通過制定示範性的法律和法規為各州保險監管的指南，從而促進各州保險監管的統一性。各州不一定要原樣照搬示範法律和法規，可以選擇修改示範法律，或是根本就不採用這些示範法律。

  • 保險監管有兩個主要關注點

    • 償付能力監管

      確保保險公司有償付能力。
      資產 = 負債 + 所有者權益
      所有者權益：所有者在公司中擁有的的經濟利益，等於公司的資產額與負債之差。
      資本：公司的所有者通常以購買公司股票的形式而投資於承保人。
      盈餘：公司的剩餘所有者權益，或者是資產超過其負債及資本的金額。
      對於股份制保險公司而言，所有者權益 由 資本 與 盈餘 構成。
      而 相互承保人 不發行股票，沒有資本部分，全部由 盈餘 構成。
      年度報告：政府制定了一些方法來監管在其法律轄區內經營的保險公司的財務狀況。通過審查會計報告來監管保險公司的財務狀況。

    • 市場行為監管

      市場行為法：禁止承保人從事各種被認為是不公平的或是欺騙性的活動。

• (二) 社會保險計劃

  社會保險計劃：根據法律建立並由政府管理的一種社會福利計劃，為全民提供收入保障。
  社會保險可以提供現金給付來替代由於年老、殘疾、死亡、工傷和失業所造成的收入損失。
  保險公司不能提供與社會保險計劃重複的產品。

• (三) 稅收

  許多政府都運用稅收作為實現社會和經濟目標的手段。通過調節稅收，政府可以以某種方式來影響人們採取行為或克制其行為。

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第 3 章 保險合約

合約：是在雙方或多方當事人之間達成的、具有法律約束力的協議。合約具有法律約束力，當事人有義務履行簽訂合約時所作的承諾。
有效合約：符合法律規定的所有條件而具有法律約束力的合約。
無效合約：由於不符合訂立有效合約的一項或多項法定條件因而自始不發生法律效力的合約。
可撤銷合約：一方當事人有權規避其合約義務、但另一方當事人要受合約條款約束的合約。

要式合約 (簽章合約)：只有合約當事人滿足有關協議的特定形式要求才能生效的一種合約。
✓ 非要式合約：因合約當事人已經滿足了有關協議的實質要求而非形式要求而具有法律效力的一種合約。(人壽保險)

一、非要式合約的條件

• 非要式合約必須滿足以下四個條件

  • (一) 相互合意

    相互合意：即就協議條款已達成共識。(要約按其所要求的條件得到了承諾。)
    要約：希望與他人訂立一份有效合約的意思表示。發出要約的一方為要約人，接受要約的一方為受約人。
    承諾：受約人完全同意接受要約條件。

  • (二) 法律上充分的對價

    對價：合約的各方當事人都必須向對方當事人提供或承諾某種有價值之物。所交換的對價必須在法律上是充分的。
    只要對價對合約當事人而言具有某種價值，法律上就是充分的。
    投保人提交投保單和首期保費作為人壽保險合約的對價
    首期保費：為保險單繳付的第一期保費。投保人提供這一對價，為了換取承保人在保單約定的情況發生時支付保險金的承諾。
    如果首期保費未繳付，合約就不會成立。
    續期保費：首期保費之後應繳付的保費，它們是保單持續有效的條件，而非保單的對價。

  • (三) 合法的目的

    任何合約都不允許出於非法或者違背公眾利益的目的而簽訂，合約必須出於合法目的而簽訂才有效。

  • (四) 簽約能力

    簽約能力：合約所有當事人都必須具有簽訂合約的法律能力。

    • 個人的簽約能力

      具有有限簽約能力的人：
      (1) 未成年人：指未達到法定成人年齡的個人。大多數法定年齡是18歲。
      一般而言，未成年人可以撤銷其所簽訂的合約。
      未成年人通常可以在達到法定成人年齡之前或達到法定成人年齡之後的一段合理時間內撤銷合約。
      只要投保人繼續繳付保費，保險公司就必須提供所承諾的保險保障，而未成年人則可以起訴撤銷保單，保險公司必須返還未成年人已繳付的保費。

      (2) 心智能力，心智不全者的簽約能力在下述情況下會受到影響：

      • 法院宣告該人患有精神病或精神失常，所簽訂的合約，無效。
      • 該人心智受到損害，但法院尚未宣告其患有精神病或精神失常，所簽訂的合約，可撤銷。

    • 公司的簽約能力

      公司通常被認為具有與心智健全的成年人一樣的簽約能力。
      未經許可或授權作為承保人的公司不具有簽發保險合約的法律能力。所簽發的保單，為可撤銷。

二、合約的類型

• (一) 雙務合約與單務合約

  雙務合約：簽約時雙方當事人都作出了法律上可執行的承諾的一種合約。
  ✓ 單務合約：只有一方當事人在簽訂合約時作出法律上可執行的承諾的一種合約。承保人承諾提供保險保障，以換取約定的保費收入。只要保費繼續繳付，承保人的合約承諾就要受到法律約束。保單的購買者並沒有對保費的繳付作出承諾，因此法律上不能強制繳付保費。

  等價交換合約：合約雙方當事人事先約定所要交換價值的一種合約。
  ✓ 射幸合約：只合約的一方當事人向另一方當事人提供對價，以換取某種有條件承諾的一種合約。(人壽保單)
  ✓ 有條件承諾：只有在約定的不確定事件發生時才會履行既定行為的一種承諾。

  協商合約：當事人雙方基於平等的地位來確定合約條款及條件的一種合約。
  ✓ 附合合約：由一方當事人擬定、另一方當事人必須完全接受或拒絕的一種合約，合約當事人之間沒有任何協商的餘地。

• 保單的類型特徵：
  非要式合約、單務合約、射幸合約、附合合約。

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第 4 章 壽險產品的財務設計

財務設計：由壽險產品中對各定量因素設計的一套假設值組成。包含一個產品不同方面的取值，最重要的產品要素：保單所有人的繳費、保險金的給付、投資收益和公司營運費用。
精算：確保產品在財務上穩健。收入 > 支出。
財務模型：基於電腦來模擬真實財務過程運作的一種數學模型。產生對未來可能財務值的預測。
精算假設：在財務設計中所使用的預設值。

一、 法定責任準備金制度

法定責任準備金制度：承保人用來設定壽險產品財務值的制度。
保單責任準備金(法定責任準備金)：法律要求承保人建立保單責任準備金，代表承保人估計其為支付未來保險金所需資金額的負債。

• 法定責任準備金制度建立在以下假設基礎上：
  • 應付保險金數額在保險事故發生之前，應該是確定的或可以計算的。
  • 公司應該事先收取建立保單責任準備金所需的資金，以使承保人擁有足夠的資金來支付所發生的賠款和費用。
  • 客戶為一份壽險保單支付的金額，應該與保險公司為該保單所承擔的風險大小相適應。

二、產品財務設計的要素

• 壽險產品財務設計中主要要素包含：

  • (一) 給付成本 (保險成本)

    指一個產品的所有給付的價值。
    承保人通過將一個產品所有可能的給付，乘以每種給付會被支付的預期概率，來計算該產品的預期給付成本。
    保單組：指對相同年齡、相同性別，並處於同一風險級別的受保人簽發的一組保單。
    表定死亡率：生命表中所列示的死亡率。
    經驗生命表：根據保險公司自己的紀錄編制而成的一種生命表，反映其受保人的實際死亡率。

  • (二) 投資收益

    承保人將其從客戶處收取的資金進行投資所賺得的金額。

    1. 投資如何創造收益
       許多投資都以利息收入的形式賺取收益。
       利息：為使用資金而支付的金額。
       本金：初始投資、貸出或借入的一筆資金。
       單利：只按初始本金額計算的一種利息。
       複利計息：基於本金和已累積的利息來計算利息額的方法。
       複利：按本金和已累積利息計算的利息。
       回報率：為本金一定百分比的投資收益。

    2. 投資收益如何影響財務設計
       為了給付保險，承保人要使用(1)從客戶處收取的保費和其他收費、(2)投資收益。
       投資收益越多，承保人需要向客戶收取的費用就越少。

  • (三) 營運費用

    即承保人日常經營過程中所發生的費用。
    失效率：在一個特定期間(如：一年)的期初時有效的一組特定保單中，到期末時因受保人死亡之外的原因，而終止的保單數所佔的比例。

  • (四) 財務設計中的保守取值

    財務設計中包含了對保單所有人的繳費、死亡率、保險金給付、公司營運費用和投資收益的預測值。
    預測值本身是不確定的。
    由於承保人面臨著財務結果超出預期的風險，所以必須確保所持有的資金額超過某一額度。

    • 特定壽險產品要素的保守取值通常採取以下形式
      • 高於預期的死亡率
      • 低於預期的投資收益
      • 高於預期的營運費用

  • (五) 保險費率

    保險費率：承保人對每單位保險保障所收取的金額。
    精算師確保保險費率和保單其他收費的：

    • 充足性：充足的保險費率應該足夠高，以使承保人擁有足夠的資金來給付保險金並支付營運費用。
    • 公平性：相似風險程度的受保人應該被收取相近的費率。
    • 合理性：承保人的費率太高，潛在的客戶就可能轉而從提供更地費率的競爭者那裡購買保單。

三、平準保費制度

平準保費制度：是一種允許保單所有人在保單有效期內，每年繳付等額保費的壽險保費制度。
在保單早期，平準保費保單的保險費率高於支付索賠和費用所需的費率。
承保人利用來自保單早期的保費資金加上投資收益，來幫助支付保單後期數量遞增的死亡索賠。

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第二部分：個人壽險

第 5 章 定額定期壽險

一、壽險所能滿足的需求

人壽保險在受保人死亡後提供一筆保險金給付。

• (一) 個人需求

  1. 遺屬撫養
     人壽保險能夠為家庭成員提供資金支持，直至他們獲得新的收入來源或逐步適應以較低的收入水平而生活為止。
     壽險保單的保險金被一次性支付給指定的受益人，該筆保險金通常不被視為受益人的應納稅收入。
     保單受益人無須為其領取的死亡保險金繳納個人所得稅。

  2. 遺產規劃
     遺產：某人在死亡時所擁有的累積資產，被稱為此人的遺產。
     遺囑：指示某人死後其財產如何進行分配的一份法律文件。
     如果在生前沒有立下有效的遺囑，則根據法律來確定其財產如何進行分配。
     遺產計劃：該計劃考慮此人去世時可能擁有的資產和負債額並如何盡量保持這些資產，以便按照其意願分配這些資產。
     遺囑是遺產計劃的一個組成部分。

  3. 債務與善終費用
     個人的債務並不會隨著死亡而消除。這些債務必須在死者的遺產分配給繼承人之前進行償還。
     如果死者的遺產計劃中包含壽險保單的話，那麼保險金就可以用來償還那些身後的債務。

• (二) 企業需求

  1. 企業延續保險計劃
     企業延續保險計劃：使企業的業主在其自身或其他對企業而言重要的人物死亡時，能夠保持企業持續經營的一種保險計劃。
     關鍵人物：是指其持續參與企業對企業的成功是必需的、而其死亡將給企業造成巨大財務損失的任何個人或僱員。
     關鍵人物壽險 (關鍵僱員壽險)：指企業以關鍵人物作為受保人而購買的個人壽險。
     買賣協議：是甲乙兩方之間達成的一種協議。
     • 該協議規定：
       • (1) 甲方同意在乙方死亡以後，購買乙方在一家企業中所擁有的權益。
       • (2) 乙方同意在自己死亡以後，將其在企業中所擁有的遺產利益出售給甲方。
  2. 員工福利
     很多企業，都把為員工提供壽險作為一項員工福利。

二、定期壽險

所有的壽險保單，都會在受保人死於保單有效期內時，提供保險金給付。
不同種類壽險保單的特性和成本是不同的。

• (一) 定期壽險產品的特徵

  定期壽險：只有當受保人在保單約定的期間內死亡，才提供死亡保險金的一種壽險。
  保險期限：壽險保單約定的期間。

  • 保險金僅在如下條件滿足時才會支付：
    • (1) 受保人在保險期限內死亡。
    • (2) 受保人死亡時保單仍有效。

  保單周年日：通常是指保單中保障生效的周年日。
  保單並非是在受保人達到約定年齡的那一天就終止，而是在最接近受保人65歲生日的保單週年日，或緊隨65歲生日之後的保單週年日當天終止，具體取決於保單的條款規定。

• (二) 定期壽險保障計劃

  1. 定額定期壽險
     定額定期壽險：又稱 平准保額定期壽險 或 保證平准保費定期壽險。
     即所提供的保險金，在整個保險期限內保持不變的一種定期壽險。
     應繳付的首期保費和每期續期保費，在約定的整個保險期限內都保持不變。

  2. 遞減定期壽險
     遞減定期壽險：所提供的保險金給付在整個保障期間內不斷減少。
     通常設定一個初始保額，該保額隨後會根據保單規定的某些方法，而逐年遞減。
     每期應繳付的續期保費金額，通常在整個保險期限內保持不變。
     對於第一年的保額與定額定期壽險的保額相同的遞減定期壽險，續期保費低於定額定期壽險。

  • 三種常見的遞減定期壽險計劃：

    • 抵押貸款壽險 (抵押貸款償還保險)：是一種遞減定期壽險計劃，旨在提供與抵押貸款遞減的未償還餘額相當的給付金額。
      保單的給付金額在任何時候，通常都等於借款人當時所欠的抵押貸款金額。
      聯合抵押貸款壽險：該聯合保單提供與抵押貸款壽險保單完全相同的給付，但是承保兩個受保人的生命。如果一個受保人在保單有效期內死亡，那麼保險公司，就必須向保單的受益人給付保險金，通常是另一個健在的受保人。

    • 信用人壽保險：旨在當借款人，在貸款還清之前死亡時，用保險金來支付未償還貸款餘額的定期壽險。
      此類信用貸款的期限不得超過10年。

    • 家庭收入保險：是當受保人在保障期內死亡時，對其受益人按月提供約定的收入給付額的一種遞減定期壽險計劃。
      按月收入給付會一直持續到購買保單時所約定的期限屆滿時為止。
      如果受保人在保險期限內死亡，則按月給付的期限至少會達到合約規定的最低年數。
      家庭收入保險經常作為現金價值壽險保單的一個保單附約來簽發。
      保單附約：又稱批單，是對保險單進行的修改，並成為保險合約的一個組成部分，用以增加或限制合約應付的保險金。
      保單附約與保險合約的其他部分，具有同等的法律效力，通常被用來提供某種類型的補充給付或提高保單的死亡保險金
      家庭收入保單：帶有家庭收入保險附約的現金價值壽險保單。

  3. 遞增定期壽險
     遞增定期壽險：提供的死亡保險金從某一數額開始，並在保險期限內依特定金額或比例按規定的時間間隔增加。
     遞增定期壽險通常作為壽險保單的附約來購買，並且只適用於在特定時期滿足特定需求。
     遞增定期壽險的保費，通常隨保障金額的提高而提高。

• (三) 定期壽險保障的特性

  定期壽險保單在約定的保險期限屆滿時即告終止。若保單所有人想繼續享有保險保障，則必須再投保一份新保單。
  但是，新的保單必須經過核保。

  1. 可續保定期壽險
     可續保定期壽險：是一種定期壽險保單，賦予保單所有人在約定的期限屆滿時，無需提供可保證明，即可選擇繼續享有保障的權利。
     可保證明：是受保人仍屬於可保風險的證據。
     續保條款：保單中賦予受保人，無需提供可保證明，即可繼續享有保障權利的條款。
     很多可續保定期壽險保單，都對保單所有人的續保權利作出了限制。
     最常見的限制包括：

     • (1) 受保人只能在規定的年齡之前進行續保。
     • (2) 規定最多可續保的次數。(這類限制的目的，主要是為了使逆選擇最小化)

     當保單所有人將定期壽險保單進行續保時，保單的費率會有所提高，因為受保人的年齡相比保單簽發時已有增長。續保費率取決於受保人的到達年齡。
     到達年齡：即受保人在續保日已達到的實際年齡。
     按年續保定期(YRT)壽險 (年度續保定期(ART)壽險)：YRT保單的可續保年限通常為10至30年，視受保人的年齡而定。但是，隨著受保人的年齡增長，YRT保障的續期保費會比相應的5年期或10年期定期保單的保費貴得多。

  2. 可轉換定期壽險
     可轉換定期壽險：賦予保單所有人，將定期保單轉換成現金價值壽險保單的權利。
     轉換權：它允許保單所有人，將定期保單轉換為現金價值保單，而無須提供受保人是可保風險的證明
     到達年齡轉換：現金價值保單的費率，根據保單轉換時受保人的到達年齡來計算。
     簽約年齡轉換：轉換後，現金價值壽險保單的費率，將按照原定期保單簽發時受保人的年齡來計算。

  3. 保費返還定期壽險
     保費返還(ROP)定期壽險：這是定期壽險的一種形式，如果受保人在保險期限內死亡，它提供死亡保險金。如果受保人在保險期限內未死亡，則承諾返還保費。

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第 6 章 現金價值壽險與兩全保險

現金價值壽險 (長期壽險)：具有儲蓄成分的壽險產品。
現金價值：為受保人提供終身保險保障，並且提供儲蓄的成分。

• 現金價值壽險具有兩個特性：
  • 現金價值壽險為受保人提供終身保障，只要保單保持有效。
  • 現金價值壽險既提供保險保障，又具有儲蓄成分，在受保人生存期間，保單所有人可以用這些儲蓄價值來滿足其財務上的需求。

一、終身壽險

終身壽險：是一種提供終身保險保障的現金價值人壽保險，通常按照一個不隨受保人年齡增長而增加的平準費率，來收取保費。
保單貸款：保單所有人可以直接從保險公司獲得貸款。
現金退保價值 (退保價值、退保利益)：保單所有人在退保時有權領取的現金價值數額。

• (一) 繳費期間

  大多數終身壽險保單都可被歸為以下兩類之一:

  • (1) 連續繳費保單
  • (2) 限期繳費保單

  1. 連續繳費終身壽險保單
     連續繳費終身壽險保單 (純粹壽險保單、普通壽險保單)：根據這種保單的規定，保費在受保人生存時均應繳付。

  2. 限期繳費終身壽險保單
     限期繳費終身壽險保單：應當在一個規定期間屆滿，或者受保人死亡(以兩者中先發生者為準)之前繳付保費的一種終身壽險保單。許多限期繳費保單都會規定一個繳費年限
     繳清保單：如果受保人在繳費期限屆滿時依然存活，則保費可以停止繳付，但是保險保障依然持續。無需再繳納保費，而繼續提供保障的壽險保單。

  躉繳保費終身壽險保單：要求一次性繳清保費的一種限期繳費終身壽險保單。
  躉繳保費要比大多數限期繳費保單的保費高得多，並且躉繳保費保單中立刻就會具有高額的現金價值。

• (二) 修正終身壽險

  • 有些承保人也會提供以下兩種終身壽險保單：
    • (1) 規定繳付的保費額在保險期限內的某個時點會發生變化的保單。
    • (2) 保障的保額在保險期限內會發生變化的保單。

  1. 修正保費
     修正保費終身壽險保單：其年度保費額，在規定的初始期限(通常為5年或10年)後，會發生變化的一種終身壽險保單。
     修正保費保單的初始年繳保費，低於類似的連續繳費保單的年繳保費。
     在規定的初始期限之後，修正保費保單的年繳保費會調高至一個金額，這個金額，略高於常規的(非修正的)保費，
     在隨後的保單有效期間內，保費會一直維持在這個提高後的金額上。
     分級保費保單：要求設立三個或三個以上等級的年繳保費額，這些保費等級會在特定的時點(比如每隔三年)提高一次，當達到最高保費等級時，將以此作為剩餘保單期限內的平准保費。

  2. 修正保額
     修正保額保單：是在受保人達到規定年齡時，或在規定期限的期末，所提供的保險金額，將按約定的百分比或金額減少的一種終身壽險保單。
     年繳保費要低於具有相同初始保額的連續繳費終身壽險保單。

• (三) 多受保人的終身壽險

  1. 聯合終身壽險
     聯合終身壽險：除了以同一份保單承保兩個人之外，具有與個人終身壽險相同的特徵和給付。
     首亡即付壽險，因為一旦其中任何一個受保人死亡，保險公司就要向受益人給付死亡保險金，受益人通常是另一個健在的受保人，並且保單的保障即告終止。
     聯合終身壽險保單，通常會規定從任一受保人死亡之時起算的一個特定期間(多為60天或90天)，在這一期間內，健在的受保人可以購買一份具有相同保額的個人終身壽險保單，而無須提供可保證明。

  2. 最後生存者壽險
     最後生存者壽險：又稱雙人死亡即付壽險或遺屬壽險，是聯合終身壽險的一種變形，只有在保單所承保的兩個受保人都死亡後，才會支付保險金。

  3. 家庭保單
     家庭保單：它是對主受保人的配偶及子女，提供定期壽險保障的一種終身壽險保單。
     對受保人的配偶和子女提供的定期保險保額，是受保人終身壽險保額的一個比例，通常是1/4或1/5。

二、萬能壽險

萬能(UL)壽險：是現金價值壽險的一種形式，其特點是靈活的保費、保額、死亡給付金額，以及將保單拆分為三大要素。
保費、保額、死亡給付以及終身壽險保單的現金價值，在保單簽發時就已經確定。

• (一) 保單要素的拆分

  • (1) 承保人所收取的死亡率費用。
  • (2) 承保人對保單現金價值結算的利率。
  • (3) 承保人所收取的費用。
  1. 死亡率收費
     承保人定期從萬能壽險保單的現金價值中，扣除死亡率收費。
     死亡率收費，是承保人為彌補簽發保單時，所承擔的風險而需要的資金額。
     退保手續費：
     失效：
     浮動保費萬能壽險：
     固定保費萬能壽險：

三、變額壽險

變額(VL)壽險：是現金價值壽險的一種形式，其保費是固定的，但死亡給付和其他價值，都可能隨保單所有人選擇的投資子帳戶的投資業績而變動。
子帳戶：是變額壽險保單所有人或變額年金合約所有人，將其已繳付的保費及其保單已累積的現金價值，分配至其中的一種備選投資組合。
獨立帳戶：是承保人將之與普通帳戶分開保持的一種投資帳戶，用以分離並幫助管理其置於變額產品的資金。
普通帳戶：是一種未作劃分的投資帳戶，承保人在其中持有資金，以支持其對保證型保險產品(如終身壽險和其他非變額產品)給付保險金的合約責任。

變額萬能(VUL)壽險：
兩全保險：
滿期日：

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• 第 7 章 附加利益

  受保人失能保費豁免(WP)利益：
  投保人失能保費豁免利益：
  未成年人保單：
  失能收入損失利益：
  意外死亡利益：
  意外死亡及全殘(AD&D)利益：
  壽險提前利益：
  終末疾病(TI)利益：
  重大疾病(DD)利益：
  長期護理(LTC)保險利益：
  配偶保險附約：
  子女保險附約：
  配偶及子女保險附約：
  第二受保人附約：
  保證可保性(GI)利益：
  增額繳清選擇權利益：

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第三部分：個人壽險保單條款與所有權

• 第 8 章 個人壽險保單條款

  猶豫期條款：
  完整合約條款：
  封閉型合約：
  開放型合約：
  不可抗辯條款：
  不實告知：
  重大不實告知：
  蓄意不實告知：
  寬限期條款：
  復效條款：
  復效：
  年齡或性別誤告條款：
  保單貸款條款：
  保單提現條款：
  不喪失條款：
  自動不喪失利益：
  現金支付不喪失選擇權：
  淨現金退保價值：
  減額繳清保險不喪失選擇權：
  展期定期保險不喪失選擇權：
  保費自動墊繳(APL)選擇權：
  除外責任：
  自殺除外條款：

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• 第 9 章 壽險保單的所有權

  財產：
  不動產：
  動產：
  有形財產：
  無形財產：
  財產所有權：
  概括式指定：
  第一順位受益人：
  次順位受益人：
  撤銷權：
  可撤銷受益人：
  不可撤銷受益人：
  既得利益：
  保費繳付方式：
  分紅保單：
  非分紅保單：
  可分配盈餘：
  保單紅利：
  紅利選擇權：
  自動紅利選擇權：
  現金紅利選擇權：
  保費抵減紅利選擇權：
  保費貸款償還紅利選擇權：
  累積升息紅利選擇權：
  增額繳清保險紅利選擇權：
  增額定期保險紅利選擇權：
  轉讓協議：
  轉讓人：
  受讓人：
  絕對轉讓：
  抵押轉讓：
  轉讓條款：
  優先受益人條款：
  同時死亡法案：
  生存條款：
  保險金給付選擇權：
  保險金給付選擇權條款：
  受款人：
  次順位受款人：
  利息選擇權：
  固定期間選擇權：
  固定金額選擇權：
  終身年金收入選擇權：
  終身年金：

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第四部分：年金

• 第 10 章 年金

  年金：
  合約所有人：
  受款人：
  次順位受款人：
  年金受保人：
  滿期日：
  給付期間：
  年金間隔期：
  即期年金：
  延期年金：
  累積期間：
  累積價值：
  躉繳保費年金：
  躉繳保費即期年金(SPIA)合約：
  躉繳保費延期年金(SPDA)合約：
  浮動保費年金：
  定額年金：
  權益指數化年金(EIA)：
  市場價值調整(MVA)年金：
  變額年金：
  固定利率子帳戶：
  提現條款：
  提現手續費：
  退保價值：
  退保手續費：
  死亡利益：
  最低保證死亡利益(GMDB)：
  最低保證提現利益(GMWB)：
  最低保證收入利益(GMIB)：
  最低保證累積利益(GMAB)：
  前端收費：
  後端收費：
  定期費用：
  服務費：
  死亡率和費用風險(M&E)收費：
  投資管理費：
  年金給付選擇權條款：
  年金給付選擇權：
  給付期年金：
  一次性支付：
  固定期間選擇權：
  固定期間年金：
  固定期間：
  固定金額選擇權：
  固定金額年金：
  純粹終身年金：
  聯合及最後生存者終身年金：
  固定期間終身年金：
  償還式終身年金：
  個人退休儲蓄計劃(IRA)：
  個人退休年金：
  傳統IRA：
  羅斯IRA：

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第五部分：團險壽險與團體退休計劃

• 第 11 章 團險保險原理

  團體保險：
  團體保險主合約：
  團體受保人：
  非分擔型計劃：
  分擔型計劃：
  保險憑證：
  憑證持有人：
  在職工作條款：
  觀察期：
  準入期：
  開放註冊期：
  利益表：
  手冊費率法：
  經驗費率法：
  混合費率法：
  自行管理團體計劃：
  承保人代管團體計劃：

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第 12 章 團體人壽保險與團體退休計劃

一、團體人壽保險

• (一) 團體壽險保單條款

  1. 寬限期條款
  2. 不可抗辯條款
     該條款限定了保險公司可以以團體保險投保單中的告知，來抗辯團體保險主合約有效性的期間。
     可以抗辯合約的期間限定為自保險合約簽發之日起的兩年內。
  3. 受益人指定
  4. 隨同性條款
     隨同性條款：允許團體受保人，在其保障因某些原因而終止時，繼續享有團體計劃的保障，通常無需提供可保證明。
     隨同保障：當被保險的僱員離開團體後，仍能繼續享有的團體保險保障。繼續享有的保障通常是定期壽險保障。
     轉換權：
     團體債權人壽險：
     計劃發起者：
     計劃參加者：
     計劃書：
     既得受領權：
     給付公式：
     確定給付公式：
     確定給付計劃：
     確定繳費公式：
     確定繳費計劃：
     計劃管理者：
     資金運用方式：
     養老金：
     儲蓄計劃：
     401(K)計劃：
     利潤分享計劃：
     股票激勵計劃：
     社會保障：

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第六部分：健康保險

第 13 章 健康保險

一、醫療費用保障

醫療費用保障：為受保人治療疾病和傷害所發生的費用提供給付。

• (一) 傳統醫療費用保險

  補償給付：根據受保人財務損失的實際金額提供的合約給付。

  • 傳統醫療費用保險提供三種類型的保障：

    1. 基本醫療費用保障：

       • 為以下每一類型的醫療 費用提供分項給付：
         • 醫院費用：包括對住院病人和門診病人接受的包括食宿、藥品、化驗等在內的特定醫院服務收取的費用，及其他在醫院期間發生的相關費用。
         • 手術費用：包括對住院手術和門診手術操作所收取的費用。
         • 醫生費用：包括醫生在醫院內外出診相關的收費。

       全額補償保障：即承保人對受保人的合格醫療費用，開始進行補償之前，並不要求受保人首先承擔自負額。

    2. 大額醫療費用保障：

       • 大額醫療費用保障為以下醫療費用提供大額給付：
         • (1) 基本的醫院費用、手術費用和醫生費用
         • (2) 與疾病或傷害相關的附加醫療服務
         • (3) 預防保健
       • 大額醫療費用保障通常有以下兩種存在形式：
         • 附加大額醫療保單：是與一份相關的基本醫療費用保險單聯合簽發的一種保險單。經常為基本計劃所不保的費用提供給付。
         • 綜合大額醫療保單：是將附加大額醫療保單，及其相關的基本醫療費用保單所提供的保障，綜合在一起的一種醫療費用保險單。

       所承保的費用：包括承擔許多不同類型的治療費、醫療用品費和醫療服務費。

       • 所承保的醫療服務和治療通常，包括以下部分或全部醫療費用：
         • 醫院對半私人病房的食宿待遇收取的費用
         • 醫院對住院期間的各種收費，例如化驗、X光透視、藥品和手術室的使用 - 手術用品和服務
         • 麻醉和輸氧
         • 體檢、職業病和語言障礙矯正
         • 外科醫生和內科醫生的服務
         • 註冊護士的服務
         • 特定的門診服務，如化驗費、X光透視和處方藥品
         • 預防性服務，如兒童免疫和定期普查和診斷檢驗

       給付金額：與所有健康險保單一樣，大額醫療保單只對 准許費用 提供給付，
       准許費用：指受保人發生的、屬於保單承保範圍的那些費用。

       慣常合理(UCR)費用：指特定地理區域內的醫療服務提供者，對各項特定醫療服務，通常收取的費用額。如果受保人索賠的金額等於或低於其所接受治療的最高給付金額，那麼承保人將同意支付全部的索賠金額。如果索賠金額超過了最高給付金額，那麼承保人只承擔相當於最高給付的那部分費用，受保人要負責承擔超過最高給付金額的那部分費用。

       費用分擔規定：在大多數大額醫療費用保單中，准許費用都要受費用分擔或成本共攤規定的限制，這些規定旨在鼓勵受保人控制其醫療費用額。費用分擔規定最為常見的兩種形式是 自付額 和 共同保險。

       自付額：通常是在承保人根據醫療費用保單開始進行任何給付之前，受保人必須對准許醫療費用自負的一個固定金額。
       日歷年度自付額：即適用於受保人在給定日曆年度內，發生的所有准許費用總額的一個自付額。

       共同保險：該條款通常要求受保人在承擔自付額之後，還必須承擔剩餘的全部準許費用的一個規定百分比。

       最高自負額條款：又稱止損條款。當受保人已承擔規定的自負額，從而滿足了自付額和共同保險要求後，保單將對受保人的准許醫療費用提供百分之百的補償。

       除外責任：大額醫療費用保單，通常將由以下治療引起的任何醫療費用都排除在保障範圍之外：

       • 除意外傷害或其他醫療原因所導致的、必需的矯正手術之外的整容手術
       • 受保人在服兵役期間發生的、或由戰爭引起的疾病或傷害的治療
       • 故意自殘所致傷害的治療
       • 政府機構免費提供的或由其他組織支付費用的治療
       • 常規牙齒治理、常規眼科檢查和視力矯正

    3. 其他醫療費用保障：
       牙科費用保障：為常規牙科檢查、牙病預防、治療齲齒以及牙齒與口腔疾病所需的醫療程序提供給付。
       處方藥費保障：對憑醫生處方購買的、非櫃檯供應的各種藥品的購買提供給付。
       眼科醫療保障：對受保人因接受眼科檢查和視力矯正而發生的費用提供給付。

• (二) 管理式醫療計劃

  管理式醫療：是將醫療服務的籌資和提供，整合於一個系統之內，並由該系統來管理醫療服務的使用和成本的一種方法。
  管理式醫療計劃：是將醫療服務的籌資和管理，與向已註冊參加該計劃的一組個人，提供醫療服務整合在一起的一種計劃。

  1. 管理醫療服務的獲取
     網絡：是指已經與特定的管理式醫療計劃簽約，以便為計劃成員提供醫療保健服務的一組醫生、醫院及輔助醫療服務提供者。
     基礎醫療提供者(PCP)：又被稱為基礎保健醫生，他們是醫療服務提供者網絡的成員，負責協調計劃成員的醫療保健及治療。
     醫療保健組織(HMO)：是一種醫療保健的籌資和提供系統，它為特定地理區域範圍內的保險計劃成員(經常被稱為保險註冊者)，提供綜合的醫療服務。
     首選醫療提供者組織(PPO)：是一種醫療給付安排，它鼓勵計劃成員首選網絡內的醫療服務提供者，但也對網絡外醫療服務者提供的服務給予某種最低保障。
     自選醫療服務(POS)計劃：是一種綜合了HMO和PPO特徵的管理式醫療計劃。

  2. 管理醫療服務的成本
     通過要求計劃成員和醫療服務提供者分攤醫療服務的成本，以尋求對醫療服務成本的管理。
     共付額：當接受網絡內醫療服務提供者所提供的醫療服務時，計劃成員通常要向醫療服務提供者，支付一筆特定的固定金額。

• (三) 政府發起的醫療費用保障

  在許多國家，政府或公共機構都為公民提供核心醫療服務的綜合醫療費用保障，包括醫院醫療和醫生服務。
  聯邦健康保險計劃：是一項聯邦政府計劃，為年滿65歲的老人和某些失能人士提供醫療費用給付。
  州級醫療輔助計劃：是美國聯邦與各州的一項聯合計劃，為低收入人群和某些老齡及失能的個人，提供基本醫療費用及養老院的保障。

二、失能收入損失保障

失能收入損失保障：

• (一) 失能收入損失保險的類型

  給付期間：
  短期個人失能收入損失保障：
  長期個人失能收入損失保障：
  短期團體失能收入損失保障：
  長期團體失能收入損失保障：

• (二) 完全失能的定義

  完全失能：
  推定失能：

• (三) 免責期

  免責期：

• (四) 給付金額

• (五) 附加失能利益

  部分失能：
  加保選擇權利益：
  生活費用調整(COLA)利益：

• (六) 除外責任

• (七) 特種失能保障

  關鍵人物失能保障：
  失能收購協定保障：

三、長期護理保障

長期護理保障：

• (一) 給付啟動條件

  給付啟動條件：
  日常生活活動(ADL)：
  認知障礙：

• (二) 長期護理給付

  每日給付額：
  定額給付法：
  補償法：
  通貨膨漲保護條款：

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第 14 章 健康險保單

一、個人健康險保單

• (一) 個人健康險保單條款

  1. 寬限期條款
     允許保單所有人，在保費到期日後的一個約定的期限內繳付續期保費。
  2. 不可抗辯條款
     它對承保人有權以投保單中的重大不實告知為由，而撤銷保單的時間期限作出了限制。
     大多數個人醫療費用保單中包含的不可抗辯條款都規定，在保單生效已滿一個特定期間(通常是二或三年)後，承保人就不得以投保單中的重大不實告知為由，來抗辯保單，除非這種不實告知是欺詐性的。
  3. 索賠條款
     規定受保人要向承保人及時通知損失情況的義務，也規定承保人要向受保人迅速賠付保險金的義務。
  4. 訴訟條款
     訴訟條款：該條款限定了對承保人的理賠決策持有異議的索賠人，有權為領取自認為應得的保險金，而起訴承保人的時間期限。
  5. 超額保險條款
     超額保險條款：該條款規定，如果受保人擁有超額保障，保單應付的保險金將會減少。
     超額受保人：是指有權領取超過其治療所發生實際成本的醫療費用保險金的個人，或者在失能期間，有權領取的收入保險金高於其正常工作所得收入的個人。
  6. 體檢條款
     體檢條款：該條款規定，承保人有權要求已提出索賠的受保人接受體檢，體檢醫生由承保人選定，相關費用也由承保人承擔。這種體檢，使得承保人能夠證實失能收入損失索賠的有效性。

• (二) 個人健康保險核保

  對個人健康保險投保單進行核保的目的，主要在於確定準受保人所代表的發病率風險程度。
  • 其中主要的影 響因素包括以下幾種：
    • 年齡：發病率通常隨著年齡的增長而提高。
    • 健康狀況：個人的健康史和目前的健康狀況，都是確定發病率風險的重要因素。
    • 性別：女性通常比同齡男性的發病率更高。
    • 職業：個人的職業會影響其發病率風險。
    • 業餘愛好：從事某些運動和愛好，可能會增加個人受傷或患病的可能性。
    • 工作經歷：準受保人的工作經歷，對於失能收入損失保障尤其重要。在其工作記錄中有著多次跳槽經歷的人或者只有臨時工作經歷的人，可能是一個高風險體。
    • 生活習慣與生活方式：個人的生活習慣和生活方式可能會導致其遭受意外傷害或患病的風險增加。

• (三) 個人健康保險產品的財務設計

  理賠成本：承保人預計為提供其健康險保單中所承諾的給付將發生的成本。
  賠付率：指承保人對一組保單支付的保險金，與之從這組保單收到的保費額之比。

二、團體健康險保單

• (一) 團體健康險保單條款

  1. 協調給付條款
     協調給付(COB)條款：旨在防止同時享有多份團體醫療費用保單保障的被保險成員，領取超過其實際所發生醫療費用的保險金數額。
     準許費用：是指受保人發生的、且為其團體醫療費用保險計劃所承保的慣常合理費用。
     不重複給付條款：是一種協調給付條款，它規定：如果該條款包含在第二提供者的計劃中，且如果第一計劃給付的金額，與第二計劃假設作為第一計劃時應給付的金額之間存在差額，則該條款便將第二計劃應給付的金額限定為此差額。

  2. 轉換條款
     轉換條款：給予即將脫離團體的被保險成員，無須提供可保證明，即可購買個人醫療費用保單的有限權利。

• (二) 團體健康保險核保

  核保人需要評估一個準被保險團體的預期發病率，
  發病率反映許多因素，比如團體成員工作所屬的行業、團體成員的年齡分佈、團體成員的性別分佈等。

• (三) 基金籌付機制

  基金籌付機制：承擔團體保險計劃的理賠成本及管理費用的方法。

  1. 完全保險型計劃
     完全保險型計劃：即由團體保單持有人，定期向保險公司繳付保費，而由保險公司承擔全部賠付責任。
  2. 完全自保型計劃
     完全自保型計劃：又稱完全自籌型計劃，即由團體保單持有人(通常即雇主)，完全承擔全部賠付及相關費用責任的一種團體保險計劃。
     自保：是個人或企業承擔與特定風險相關的損失財務責任的一種風險管理技術。
     續薪計劃：通常自被保險僱員因患病，或受傷害而未上班的第一天起，就開始按其全額薪金提供保險金，並持續一個約定的期間。
     停損保險：這種保險使得雇主能夠，為其承擔的健康保險理賠責任，設定一個最高資金限額。
     • 停損保障有幾種形式，可供選擇：
       • 個案停損保障 (特定停損保障)：當雇主在規定時期內，對其任一僱員支付的索賠總額超過一個約定的金額時，承保人就負責向雇主支付賠款。
         個人自付額 (特定自付額)：是指在停損保險中，對於任一僱員在規定期間內發生的索賠總額，在停損承保人補償僱主之前，必須由雇主承擔的索賠金額。
       • 累計停損保障：當雇主在規定時期之內，承擔的索賠總額超過約定金額時，停損承保人就開始對雇主進行賠付
         起付點 (累計自付額)：是指當停損承保人開始對雇主賠付之前，雇主在規定的時期內，必須承擔的索賠總額。
         管理服務專項(ASO)合約：雇主由一個外部組織，為計劃提供部分或全部管理服務，將產生更高的成本效益。
         第三方管理人(TPA)：是指保險公司以外的，為團體福利計劃的發起者，提供管理服務的一種組織。